Chers parents,
Afin de pouvoir répondre au mieux aux besoins de votre enfant, nous vous demandons de compléter les informations suivantes et de nous les renvoyer par mail (ou courrier postal) avant la première rencontre avec la responsable des intégrations du pôle territorial Hedera
Assurez-vous que votre enfant sorte de l’enseignement spécialisé ou qu’il soit actuellement suivi en intégration afin de pouvoir bénéficier d’un projet d’intégration.
L’envoi de ce formulaire ne vaut en rien comme une preuve d’inscription en intégration. Le dossier sera traité et nous reviendrons ensuite vers vous.
NOM et prénom de l’élève :
Votre enfant fréquente actuellement l’enseignement spécialisé ?
OuiNon
Si oui, veuillez indiquer les renseignements de son école :
Nom de l’école :
Adresse :
Nom du titulaire et contact si possible :
Depuis (année ou classe)
Si oui, Nom du pôle territorial qui assure le suivi :
Veuillez indiquer les renseignements de son école ordinaire actuelle:
Classe actuelle et option le cas échéant
Type
12345678
Ecole(s) ordinaire(s) envisagée(s) :
Date souhaitée pour le début de l’intégration avec le pôle HEDERA
Année scolaire + option souhaitée
Avez-vous déjà eu un contact avec l’école ordinaire pour l’intégration future?
Avez-vous préparé ce projet avec le PMS
Tous les champs sont obligatoires
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
N° de registre National :
Domicile de l’élève :
Téléphone de l’élève :
E-Mail de l’élève : (exemple : jean.dupond@mail.com)
Maternelle : Années ou classes / Nom de l’établissement
Primaire : Années ou classes / Nom de l’établissement
Secondaire : Années ou classes / Nom de l’établissement
Nom – Prénom de la mère :
Téléphone de la mère
E-mail de la mère : (exemple : jean.dupond@mail.com)
Nom – Prénom du père :
Téléphone du père :
E-mail du père : (exemple : jean.dupond@mail.com)
Le jeune vit en semaine : en familleen institutionen famille d’accueilautres
Si le jeune vit en institution merci de renseigner le nom de l’institution :
Educateur référent :
Situation familiale des parents : mariéscohabitantsséparésdivorcésautre
Si parents séparés ou divorcés, quel est le régime de garde ?
Parent(s) à contacter en priorité : mèrepèreles 2
autre :
Fratrie (frères- sœurs) :
Date de naissance / Prénom - Nom / Ecole actuelle
Quelle(s) est(sont) la(les) langue(s) parlée(s) à la maison ?
Le jeune parle-t-il cette langue ? OuiNon
Le jeune comprend-il cette langue ? OuiNon
Votre famille a-t-elle déjà eu recours à un service judiciaire ? OuiNonDossier SAJDossier SPJ
Personne de contact (délégué du juge):
Arrondissement judiciaire :
Votre enfant a-t-il une reconnaissance de son handicap ? OuiNon
Numéro PHAREInscription AVIQ
Informations supplémentaires :
Quelles sont les difficultés de votre enfant ?
Des troubles ont-ils été diagnostiqués ? OuiNon
Si oui, lesquels ?
Possédez-vous les bilans ? OuiNon
Le jeune est-il encore suivi actuellement ? OuiNon
PRISE EN CHARGE MEDICALE ET PARAMÉDICALE (kiné, ergo, logo, psy, neuropsy…) déjà effectuée(s). Prise en charge / Fréquence / Thérapeute / Coordonnées (E-mail et/ou GSM)
Autorisez-vous le personnel du pôle Hedera à prendre contact avec les personnes susmentionnées afin d’échanger des informations d’ordre médical / paramédical /pédagogique avec elles ? OuiNon
Conformément au RGPD (Règlement Général Européen sur la Protection des Données), vous autorisez la transmission et l’échange d’informations à d’autres thérapeutes et partenaires du projet d’intégration de votre enfant. Ces échanges auront pour unique intention l’efficacité de la collaboration entre les partenaires dans un but pédagogique. OuiNon
une copie RECTO VERSO DE LA CARTE ID de votre enfant
une composition de ménage récente sur laquelle apparait le jeune
une copie des BILANS
une copie du CEB ou une copie d’attestation d'orientation délivrée par le conseil de classe une fois obtenu(e) en juin
une attestation de fréquentation de l’école actuelle
Pièces jointes
Merci pour votre collaboration, Si toutefois vous éprouvez des difficultés pour compléter ce document, vous pouvez nous joindre au 0455 14 53 30. Suite à la réception de ce document, la responsable d’intégration concernée prendra contact avec vous afin de fixer un rendez-vous pour un entretien d’inscription.
